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"OSTEOPATIA"


DI MATTIA CELLA




WHYPLASH INJURY

Il colpo di frusta è un evento traumatico causato da un movimento di accelerazione e decelerazione del capo e del rachide cervicale. Solitamente la causa del meccanismo lesionale risiede in un incidente automobilistico con impatto posteriore o laterale. Anche nel mondo sportivo si registra questa evenienza, soprattutto in atleti di sport acrobatici o da contatto.
Questo evento traumatico può causare danni a livello osseo o dei tessuti molli che possono variare dal semplice disturbo muscolare alla frattura o alla dislocazione articolare. Possono anche svilupparsi una serie di manifestazioni cliniche associate come problematiche neurologiche o vestibolari.
L’esame radiografico è fondamentale, specie nei casi più gravi, per verificare l’eventuale presenza di fratture vertebrali o eventuali dislocazioni. A questo proposito possono essere utili approfondimenti diagnostici ottenibili tramite TC o risonanza magnetica. In caso di fratture o gravi instabilità legamentose è doveroso adottare un approccio chirurgico.
In fase acuta è raccomandabile l’uso da parte del paziente di un collare morbido o rigido a seconda della gravità della condizione. Nei casi più lievi è invece sconsigliato l’uso di questo accorgimento. Alcuni studi hanno evidenziato come il collare ortopedico e il riposo siano in grado di dare buoni risultati solo nel breve termine.
I farmaci per il controllo del dolore sono efficaci anch’essi per un periodo limitato e non vanno in alcun modo considerati come una terapia a lungo termine.
In fase acuta è utile agire per migliorare il diffuso stato infiammatorio. L’uso di apparecchi elettromedicali, in particolare della terapia capacitivo-resistiva, è in grado di ottenere un effetto miorilassante e drenante che può ridurre notevolmente i tempi di recupero.
La terapia manuale deve essere somministrata per gradi con tecniche inizialmente a bassa intensità rivolte verso il sistema miofasciale con l’obiettivo di ridurre le tensioni del triangolo superiore. Un organismo in grado di compensare meglio gli esiti dell’incidente riuscirà anche a gestire meglio la sintomatologia dolorosa. Diventa per cui utile liberare tutti i tratti rachidei ipomobili tenendo in considerazione la possibile presenza di riflessi viscero-somatici, aggravatesi o formatesi con il trauma, che potrebbero contribuire ad alimentare lo stato infiammatorio o di ipomobilità articolare.
La manipolazione vertebrale è in grado di dare buoni risultati ma va eseguita solo dopo il buon responso degli esami strumentali e in assenza di lassità legamentosa. Negli stadi più cronici sono utili anche le trazioni vertebrali in quanto determinano beneficio a livello discale e dei tessuti molli.
Se in concomitanza sono presenti anche dei trigger point, la metodica stretch and spray risulta essere molto valida nella risoluzione di questa condizione.
Diventa importante, specialmente nei casi di lassità legamentosa e instabilità, seguire un periodo di rieducazione motoria. Gli esercizi muscolari avranno l’obiettivo di determinare una migliore stabilità articolare agendo anche a livello propriocettivo.
Il colpo di frusta determina un aumento delle spese mediche oltre che la perdita di ore lavorative ed implicazioni socio-economiche importanti come la diminuzione della capacità produttiva e una ridotta qualità di vita causata dalla costante presenza di dolore.
Per arginare queste evenienze diventa dunque importante recarsi da una preparata figura sanitaria per inquadrare il caso nel migliore dei modi. Capire con una certa precisione quali strutture anatomiche siano in sofferenza è un buon punto di partenza per un corretto programma terapeutico che possa portare buoni risultati nel minore tempo possibile.
Bibliografia.
Jennum P, Kjellberg J, Ibsen R, et al. Health, social, and economic consequences of neck injuries: a controlled national study evaluating societal effects on patients and their partners. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:449–57.
Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining ‘whiplash’ and its management. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(Suppl 8):1s–73S.
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Wiangkham T, Duda J, Haque MS, et al. Acute Whiplash Injury Study (AWIS): a protocol for a cluster randomised pilot and feasibility trial of an Active Behavioural Physiotherapy Intervention in an insurance private setting. BMJ Open 2016;6:e011336. doi:10.1136/bmjopen-2016- 011336



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FROZEN SHOULDER o CAPSULITE ADESIVA

La capsulite adesiva, detta anche spalla congelata, è una condizione dolorosa cronica della spalla determinata da fibrosi della capsula articolare.
L’eziologia di questa problematica non è ancora stata del tutto compresa, ma sono stati individuati alcuni fattori che potrebbero predisporne l’insorgenza.
Nei soggetti affetti da questa condizione si potrebbero evidenziare storie di cancro, sindrome di Parkinson, disturbi tiroidei, infortuni pregressi alla spalla, morbo di Dupuytren e diabete mellito (riscontrato nel 20% dei casi).
La spalla congelata è riscontrabile nel 5% della popolazione con una prevalenza nettamente superiore nelle le donne. L’età di insorgenza varia dai quaranta ai settant’anni e la durata media del decorso si aggira intorno trenta mesi.
Sebbene il meccanismo fisiopatologico non sia ancora stato pienamente compreso, a livello artroscopico si evidenzia un’infiammazione sinoviale mediata dalle citochine e presenza di proliferazione fibroblastica. La degenerazione tissutale coinvolge la componente capsulo-legamentosa e i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori che mostrano presenza di fibrosi e aumento della percentuale collagenica.
La prima struttura che va incontro a degenerazione infiammatoria sembra essere il legamento coraco-omerale, determinando così una riduzione della rotazione esterna del braccio. Nelle fasi più avanzate la limitazione dei movimenti si estenderà a tutte le direzioni.
Tipico della capsulite adesiva è infatti la perdita di movimento, non solo attivo ma anche e soprattutto passivo. Tale limitazione peggiorerà con il progredire della condizione e manterrà le maggiori difficoltà nei movimenti di rotazione esterna e abduzione.
Gli esami strumentali non riescono a diagnosticare in modo certo la presenza di capsulite ma possono aiutare nella diagnosi differenziale evidenziando eventuali problematiche che determinano un sintomatologia simile quali osteoartrite o lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori.
La risonanza magnetica potrebbe riuscire a individuare un ispessimento della capsula articolare e del legamento coraco-omerale, quadro compatibile con la presenza di capsulite adesiva.
Negli stati iniziali di frozen shoulder è raccomandabile la crioterapia per ridurre l’infiammazione e la terapia farmacologica per la gestione del dolore. Grande importanza è conferita alla terapia manuale basata sulla mobilizzazione dei tessuti molli e su un loro moderato stretching;
l’obiettivo è quello di diminuire la tensione muscolare per migliorare la mobilità e ridurre il dolore. Se la terapia non conduce a risultati soddisfacenti si può ricorrere all’uso di infiltrazioni ecoguidate di corticosteroidi seguiti da esercizi riabilitativi.
Nei casi più cronici si può optare per mobilizzazioni più energiche nel tentativo di guadagnare gradi di mobilità. Spesso viene attuata una mobilizzazione cruenta sotto anestesia o a seguito di iniezione idrosalina intrarticolare. Se non vi sono risultati apprezzabili nell’arco di sei mesi di cure conservative, si potrebbe pensare di ricorrere alla chirurgia artroscopica.
Come in tutte le condizioni cliniche, la buona riuscita delle strategie terapeutiche dipende largamente dalla corretta diagnosi. Bisogna ad esempio evitare di confondere questa problematica con tendinopatie, impingement subacromiali, sublussazioni post-traumatiche e dolori riferiti. Una precoce diagnosi permette di affrontare un quadro clinico più facilmente gestibile determinando un incremento delle possibilità di una più veloce risoluzione del problema.

Bibliografia.

1. Kanbe K, Inoue K, Inoue Y, Chen Q. Inducement of mitogen-activated protein kinases in frozen shoulders. J Orthop Sci. 2009 Jan;14(1):56-61.
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4. Song A, Higgins LD, Newman J, Jain NB. Glenohumeral corticosteroid injections in adhesive capsulitis: a systematic search and review. PMR. 2014 Dec;6(12):1143-56.
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8. Maund E, Craig D, Suekarran S, Neilson A, Wright K, Brealey S, Dennis L, Goodchild L, Hanchard N, Rangan A, Richardson G, RobertsonJ, McDaid C. Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264.



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SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

La sindrome del tunnel carpale è una condizione clinica dolorosa determinata dalla compressione del nervo mediano a livello del polso [1].
La causa della compressione risiede nell’aumento della pressione presente nel tunnel carpale, distretto anatomico formato dalle ossa carpali e dal legamento trasverso, all’interno del quale passano i tendini dei muscoli flessori di carpo e dita e il nervo mediano [1].
Negli Stati Uniti questa problematica riguarda l’8% della popolazione con un costo annuo per le spese mediche di due miliardi di dollari e un perdita media annuale di 28 giorni lavorativi [2;3].
Tra i fattori di rischio conosciuti si evidenziano quelli lavorativi (ripetuti movimenti di flessione del polso), l’età, l’obesità, l’uso di pillola anticoncezionale, il diabete di tipo 1 e tipo 2 [4;5].
Il paziente riferisce dolore o sensibilità alterata nel territorio di innervazione del nervo mediano, atrofia dei muscoli tenari della mano e aggravamento dei sintomi nelle ore notturne durante il riposo. Il Tinel Test, il Phalen e il Durkan potrebbero risultare positivi determinando un aumento della sintomatologia durante la loro esecuzione [6].
Nei casi di più difficile interpretazione si ricorre all’uso della elettromiografia come strumento diagnostico [7].
Il trattamento di questa condizione prevede inizialmente il riposo dall’attività sportiva o lavorativa, l’applicazione di ghiaccio a livello locale e l’eventuale assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei. Talvolta l’uso di diuretici è utile per determinare una decompressione del nervo a livello del tunnel carpale e per limitare la dolorabilità.
L’uso di tutori ortopedici si è rivelato essere utile nella riduzione sintomatologica, specie nei casi in cui alla base del problema vi è un uso eccessivo della muscolatura flessoria dell’avambraccio [8]. Anche le iniezioni locali di farmaci corticosteroidei determinano ottimi risultati nell’alleviare il dolore nel breve termine [9].
Purtroppo, nel lungo termine, la percentuale di pazienti che mantengono i risultati positivi ottenuti da questa procedura è inferiore a quella del breve termine [10].
La terapia fisica locale deve mirare a ridurre la pressione a livello del tunnel carpale. Il piano di trattamento deve dunque coinvolgere tutte le strutture che formano questo distretto anatomico, quelle che vi passano al suo interno e agire per migliorare il drenaggio dell’arto superiore. Il trattamento dei muscoli flessori del carpo e delle dita è utile per ridurne la tensione a livello della loro componente tendinea.
Liberare le articolazioni carpali permette di ristabilire la fisiologia e la biomeccanica delle strutture su cui si inserisce il legamento trasverso del carpo. Lavorare in maniera più generale la componente miofasciale e articolare dell’arto superiore consente di migliorare eventuali zone di restrizione che ostacolano il ritorno venoso e linfatico. Questo effetto viene potenziato dal trattamento dell’area toracica e diaframmatica.
L’azione del diaframma crea una pressione endotoracica negativa che contribuisce in maniera consistente al ritorno venoso e linfatico. Assicurarsi che diaframma e torace agiscano in maniera fisiologica significa contribuire a migliorare ulteriormente il ritorno venoso anche dell’arto superiore.
Qualora le terapie conservative risultassero inefficaci, si può sempre ricorrere alla chirurgia. L’operazione può essere eseguita con tecnica endoscopica o a cielo aperto e ha l’obiettivo di decomprimere il nervo tramite resezione parziale del legamento trasverso del carpo. Nel caso questa sindrome fosse presente bilateralmente, vengono operati simultaneamente i due carpi. Si è infatti visto che in questo modo i tempi di recupero sono inferiori rispetto a due distinte operazioni effettuate in maniera ravvicinata [11].

Bibliografia.

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of carpal tunnel syndrome. Evidence-based clinical practice guideline. 2016.
2. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, et al. Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in US working populations: pooled analysis of six prospective studies. Scand J Work Environ Health 2013;39:495–505.
3. United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics. Nonfatal occupational injuries and illnesses requiring days away from work. 2015. Available at: https://www.bls.gov/news. release/osh2.nr0.htm. Accessed July 25, 2017.
4. Ricco M, Cattani S, Signorelli C. Personal risk factors for carpal tunnel syndrome in female visual display unit workers. Int J Occup Med Environ Health 2016;29:927–36.
5. Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, et al. Associated between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a metaanalysis of current research. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:231.
6. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1991;73:535–8.
7. Calandruccio, J. and Thompson, N. (2018). Carpal Tunnel Syndrome. Orthopedic Clinics of North America, 49(2), pp.223-229.
8. Hall B, Lee HC, Fitzgerald H, et al. Investigating the effectiveness of full-time wrist splinting and education in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Occup Ther 2013;67:448–59.
9. Blazar PE, Floyd WE 4th, Han CH, et al. Prognostic indicators for recurrent symptoms after a single corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1563–70.
10. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, et al. Corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: a 5-year survivorship analysis. Hand (N Y) 2012;7:151–6.
11. Herisson O, Dury M, Rapp E, et al. Bilateral carpal tunnel surgery in one operation: retrospective study. Hand Surg Rehabil 2016;35:199–202.



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GOMITO DEL TENNISTA o EPICONDILITE LATERALE

L’epicondilite laterale, detta anche gomito del tennista, è una condizione dolorosa della zona laterale del gomito dovuta all’infiammazione della porzione omerale dei muscoli epicondilei.
Nel 90% dei casi lo stato flogistico-degenerativo è a carico del tendine del muscolo estensore radiale breve del carpo [1]. Questa tendinopatia affligge quasi il 3% della popolazione mondiale con un’incidenza simile per maschi e femmine [2].
La causa risiede nell’uso ricorrente di questo gruppo muscolare che può portare alla formazione di microlesioni tendinee associate ad un alterato processo riparativo, con un quadro che evolve in degenerazione tissutale [3].
Per questo motivo i pazienti più a rischio sono quelli che praticano sport come il tennis e la motocross o che eseguono una professione che richiede un ampio uso di sforzi manuali.
A livello istologico si evidenziano variazioni nell’allineamento delle fibre di collagene [4] e la presenza di fibroblasti ipertrofici e immaturi [3]. I vasi sanguigni neoformati non riescono a garantire il corretto apporto ematico determinando difficoltà nei processi rigenerativi [5].
Sulla base di queste caratteristiche sono stati proposti due metodi di classificazione dell’epicondilite, entrambi concordi nell’identificare il grado più severo con quello di maggiore densità cellulare [6].
Un’aumentata densità cellulare associata ad una non funzionale matrice extracellulare comporta un maggiore rischio di rottura tendinea, che si può quindi tradurre in lesioni macroscopiche a carico del corpo del tendine [6].
Il dolore, presente nella porzione laterale del gomito, è aggravato dalla palpazione epicondilea, dall’allungamento dei muscoli estensori e dalla loro contrazione. Dal punto di vista terapeutico è stato notato che la sola interruzione dell’attività sportiva è in grado di portare, nell’89% dei casi, a una risoluzione spontanea del dolore nell’arco di un anno [7].
Purtroppo applicare questo lungo periodo di riposo non è ottimale dal punto di vista sportivo; nelle fasi iniziali spesso si ricorre all’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei con il fine di moderare e controllare il dolore. Storicamente veniva anche fatto uso di tutori ortopedici per ridurre lo stress a livello tendineo ma recenti studi hanno evidenziato che tale pratica porta beneficio solo per effetto placebo e potrebbe addirittura risultare controproducente per una rapida risoluzione dell’infiammazione [8;9].
Un buon programma di stretching ed esercizi di rinforzo, meglio se eccentrici, sono in grado di garantire risultati migliori del solo riposo ma anche di terapie strumentali quali gli ultrasuoni [10;11]. Purtroppo un 10% dei casi non trae giovamento nemmeno da questo approccio fisico e tenderà a mostrare un quadro clinico in peggioramento [12]. Probabilmente questi pazienti sono quelli con danni e cambiamenti istologici più consistenti, coloro che probbilmente hanno tardato a rivolgersi ad uno specialista e ad iniziare le terapie [6].
Le infiltrazioni di corticosteroidi si sono rivelate fallimentari nel garantire miglioramenti a lungo termine [13;14]. Si è visto addirittura che con il tempo queste iniezioni determinano un peggioramento dei sintomi [13] probabilmente perché diminuiscono l’attività e la proliferazione dei tenociti e inibiscono la sintesi di collagene [15;16].
Diversi studi hanno preso invece in esame le infiltrazioni di gel piastrinico, ottenuto tramite lavorazione di sangue autologo, in quanto ricco di fattori di crescita. Questi fattori, agendo in sede lesionale, dovrebbero promuovere la chemiotassi, la proliferazione e la differenziazione cellulare stimolando così i processi riparativi [17;18]. Al giorno d’oggi però non esistono ancora evidenze sufficienti per affermare senza ombra di dubbio la loro efficacia, sebbene gli studi presenti mostrino risultati decisamente promettenti [19].
Come sempre, nei casi recidivi e cronici, si può tentare anche il trattamento chirurgico, che prevede la resezione della componente muscolo-tendinea con degenerazione tissutale. La ripresa dell’attività sportiva deve rispettare la diminuzione e la scomparsa del dolore.
Un programma terapeutico adeguato dovrebbe puntare sul rinforzo muscolare senza trascurare lo stretching specifico per il muscolo. I carichi di allenamento dovrebbero essere progressivi in modo da evitare improvvise richieste di lavoro da parte del muscolo interessato, evitando così possibili ricadute.

Bibliografia.

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FRATTURE DA STRESS E OSTEOPATIA

Il mondo dello sport è strettamente correlato con l’insorgenza di infortuni. Ogni atleta ha presumibilmente sperimentato questo tipo di inconveniente almeno una volta nel corso della propria carriera agonistica.
Negli ultimi anni stanno migliorando sempre più gli approcci terapeutici per ridurre i tempi di recupero e permettere il ritorno all’attività; di pari passo sta prendendo piede la cultura della prevenzione e della cura del proprio corpo per cercare di evitare a priori un’interruzione degli allenamenti. Esistono però alcune problematiche il cui metodo di prevenzione non è ancora ben delineato e la letteratura scientifica fatica a fornire risposte certe. Ne sono un esempio le fratture da stress, condizioni che coinvolgono dal 3.9% al 31.3% degli atleti con variazioni a seconda della disciplina praticata [1;2].
Il processo eziologico non è ancora stato completamente spiegato. Si pensa che la causa principale possa risiedere a livello cellulare nel tessuto osseo, dove una ridotta attività osteoblastica si contrappone ad una normale attività osteoclastica [3].
Esistono casi in cui è stata evidenziata anche una ridotta perfusione ematica nei pazienti che hanno sviluppato questo tipo di problematica[4]. Molte volte sono i ripetuti stress muscolari nel punto della loro inserzione che predispongono alla frattura [3].
Risulta dunque evidente come un’intensa attività fisica possa portare a questo tipo di problema. Ovviamente, anche una ridotta sezione ossea può predisporre a questa evenienza [3;5]. Esisto però altri fattori di rischio come fratture da stress pregresse, improvviso aumento dei carichi di allenamento, calzature inappropriate, terreno irregolare e sport che prevedono corsa e salti [3].
La diagnosi di frattura deve essere strumentale, eseguita tramite radiografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica [3;7;8]. Spesso la radiografia non riesce ad evidenziare la presenza di una frattura da stress [3].
Per prevenire questa problematica si consiglia di adottare sempre un adeguato riscaldamento prima dell’attività, incrementare in modo lieve e costante l’intensità degli esercizi, utilizzare calzature adeguate e valutare l’eventuale uso di ortesi [3].
Per comprendere se anche l’osteopatia possa dare risultati soddisfacenti nel migliorare l’incidenza di fratture da stress negli arti inferiori, è stato eseguito uno studio che ha coinvolto gli atleti NCAA di vari college americani [9]. Gli atleti venivano trattati almeno una volta ogni due settimane dando precedenza a tecniche strutturali dirette su bacino e arti inferiori.
Il razionale era basato sul fatto che una biomeccanica ottimale potesse garantire l’esecuzione dei gesti atletici nel modo meno traumatico possibile per le articolazioni. Articolazioni che in fisiologia, essendo libere di muoversi senza restrizioni, sarebbero facilitate anche a dissipare i carichi gravitazionari.
Questa intuizione di base si è rivelata fondata specialmente negli atleti di sesso maschile, le cui statistiche hanno visto una drastica riduzione di casi di fratture da stress. Nelle donne, invece, la diminuzione di casi di frattura da stress non si è rivelata abbastanza significante. Probabilmente perché nel sesso femminile la componente biomeccanica in questa condizione clinica non è la sola ad essere predominante.
In particolare potrebbero avere un ruolo fondamentale le alterazioni ormonali, dovute per esempio ad un menarca tardivo o ad alterazioni del ciclo mestruale fino ad arrivare alla amenorrea. Anche la demineralizzazione ossea, fisiologica con il progredire dell’età, può predisporre le atlete delle categorie master a questa condizione clinica [3;6;7].
Bibliografia
1. Arendt E, Agel J, Heikes C, Griffiths H. Stress injuries to bone in college athletes: a retrospective review of experience at a single institution. Am J Sports Med. 2003;31(6):959-968.
2. Snyder RA, Koester MC, Dunn WR. Epidemiology of stress fractures. Clin Sports Med. 2006;25(1):37-52.
3. Sanderlin BW, Raspa RF. Common stress fractures. Am Fam Physician. 2003;68(8):1527-1532. http://www.aafp.org /afp/2003/1015/p1527.html. Accessed November 13, 2013.
4. Otter MW, Qin YX, Rubin CT, McLeod KJ. Does bone perfusion/ reperfusion initiate bone remodeling and stress fracture syndrome? Med Hypotheses. 1999;53(5):363-368.
5. Popp KL, Hughes JM, Smock AJ, et al. Bone geometry, strength, and muscle size in runners with a history of stress fracture. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(12):2145-2150. doi:10.1249 /MSS.0b013e3181a9e772.o
6. Nattiv A. Stress fractures and bone health in track and field athletes. J Sci Med Sport. 2000;3(3):268-279.
7. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Risk factors for stress fractures in track and field athletes: a twelve-month prospective study. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-818.
8. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, Dillingham MS. Tibial stress reaction in runners: correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med. 1995;23(4):472-481.
9. Brumm, L., Janiski, C., Balawender, J. and Feinstein, A. (2013). Preventive Osteopathic Manipulative Treatment and Stress Fracture Incidence Among Collegiate Cross-Country Athletes. The Journal of the American Osteopathic Association, 113(12), pp.882-890.



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PUBALGIA

La pubalgia, detta anche groin pain, è una sindrome dolorosa della zona addomino-inguinale che affligge specialmente coloro che praticano sport che prevedono corsa e cambi di direzione.
Il 5% di tutti gli sportivi ha sperimentato almeno una volta questa condizione clinica che, se non trattata correttamente, può addirittura determinare la fine di una carriera agonistica [1;2].
Nella maggior parte dei casi, questa problematica tende a cronicizzare e ad affliggere l’atleta per mesi o anni [3].
Il groin pain può essere originato da una sofferenza di strutture anatomiche muscolo-scheletriche e viscerali. Per eseguire una corretta diagnosi bisogna innanzitutto riconoscere o escludere eventuali problematiche di origine viscerale che possono riguardare gli organi dell’apparato intestinale e riproduttivo sia maschile che femminile [4].
Per esempio una problematica di varicocele può simulare un dolore pubalgico, così come un trauma diretto a livello genitale. Anche le ernie addominali o le ernie da sport causano dolore in quest’area e sono diagnosticabili tramite ecografia sotto sforzo e risonanza magnetica.
Se nel primo caso il trattamento è puramente chirurgico, per le ernie da sport è possibile tentare un approccio terapeutico basato sul rinforzo della muscolatura addominale, specialmente del muscolo trasverso dell’addome.
E’ importante inoltre verificare tramite test ortopedici l’eventuale presenza di scatti articolari a livello della coxo-femorale. Uno scatto interno potrebbe indicare una lesione del labbro acetabolare o la presenza di un corpo libero intra-articolare [5].
La soluzione a queste evenienze è puramente chirurgica. Uno scatto mediale a livello dell’anca potrebbe anche essere rivelatore di uno stato di contrazione e infiammazione del muscolo ileopsoas [7].
In questo caso la terapia fisioterapica e costanti sedute di stretching del muscolo sono in grado di dare buoni miglioramenti. Compito dell’osteopata sarà quello di risolvere eventuali disfunzioni rachidee lombari e dorso-lombari, ovvero quelle zone di inserzione di questo muscolo;
anche il trattamento diaframmatico può essere utile per velocizzare i tempi di ripresa in quanto i pilastri diaframmatici possiedono fibre muscolari comuni con il grande psoas e i due muscoli possono influenzarsi reciprocamente in termini di stato tensionale muscolare.
Se il dolore inguinale presenta anche sfumature urenti con eventuale debolezza muscolare, causa della pubalgia potrebbe essere un intrappolamento nervoso, in genere del nervo otturatore [8]. Risultati diagnostici certi si ottengono in questo caso con l’elettromiografia [8].
Il trattamento è in genere chirurgico ma si potrebbe tentare un rilascio manuale delle membra otturatorie e delle componenti anatomiche che contraggono rapporti con il nervo durante il suo decorso.
L’infiammazione della sinfisi pubica può verificarsi in seguito a traumi diretti o coinvolgenti gli arti inferiori. Il trattamento manipolativo mediante HVLA risulta molto efficace per ripristinare la fisiologia articolare;
in questo caso bisogna però verificare che non siano presenti dismetrie agli arti inferiori che potrebbero influenzare la biomeccanica del bacino, causando una recidiva della problematica. In caso di dismetria apparente sarà sufficiente un approccio terapeutico manuale.
Se la dismetria fosse invece reale, anatomica, sarà utile l’intervento ortopedico per valutare l’utilizzo di ortesi plantari.
Nella maggior parte dei casi la pubalgia è dovuta alla sindrome retto-adduttoria, ovvero all’infiammazione della componente tendinea comune del retto dell’addome e dell’adduttore lungo.
Spesso ciò si verifica a causa di posture alterate o a squilibri muscolari in un regime di attività agonistica intensa. Negli atleti si osserva in genere la componente adduttoria ipertonica e ipertrofica associata a una debolezza della muscolatura addominale.
La sofferenza degli adduttori potrebbe concretizzarsi in dolore addominale e non a livello del ventre muscolare. In questo caso eseguire terapie manuali e strumentali a livello dell’addome potrebbe risultare solo una perdita di tempo che posticipa il ritorno all’attività agonistica.
Mentre il fisioterapista agisce per migliorare lo stato dell’adduttore e potenziare la muscolatura addominale, l’osteopata deve liberare tutte le disfunzioni articolari presenti specialmente a livello del bacino.
Nella maggior parte dei casi, purtroppo, la sindrome dolorosa non sembra essere riconducibile alla sofferenza di una singola struttura ma all’insieme di più problematiche che si sovrappongono, tra le quali è quasi impossibile evidenziare una primarietà [6].
Se possibile è molto utile eseguire un’ecografia effettuata da un professionista esperto per escludere definitivamente il coinvolgimento di alcune strutture e indirizzarne l’attenzione su altre. Ovviamente anche la risonanza magnetica è utile in fase diagnostica,
specialmente nei casi più subdoli e complicati dove riesce ad evidenziare anche eventuali problematiche di natura viscerale.
Mai come in questa circostanza clinica è essenziale un approccio multimodale. Se la diagnosi propende per una pubalgia di tipo muscolo-scheletrico, alla base di tutto è conveniente porre il trattamento osteopatico per intervenire su disfunzioni somatiche, alterazioni posturali ed eventuali dismetrie.
Compito dell’ortopedico sarà poi evidenziare queste dismetrie e suggerire l’intervento terapeutico più consono. Una volta riconosciuta la causa del problema e averla risolta è indispensabile focalizzarsi sulla struttura che causa il dolore.
Il fisioterapista è indispensabile non solo per migliorare lo stato miotensivo con tecniche dirette sul muscolo, ma anche per curare l’allungamento di un certo gruppo muscolare e il potenziamento di un altro. In certi casi è utile anche usare apparecchiature elettromedicali, infiltrazioni e magnetoterapia qualora l’infiammazione avesse coinvolto anche la componente ossea.
Bibliografia
1. Werner J, Hägglund M, Walden M, Ekstrand J (2009) UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons. Br J Sports Med 43(1), 1036–1040.
2. McSweeney SE, Naraghi A, Salonen D, Theodoropoulos J, White LM (2012) Hip and groin pain in the professional athlete. Can Assoc Radiol J 63(2), 87–99.
3. Leunig M, Robertson WJ, Ganz R (2007) Femoroacetabular impingement: diagnosis and management, including open surgical technique. Oper Tech Sports Med 15, 178–188.
4. Bradshaw CJ, Bundy M, Falvey E (2008) The diagnosis of longstanding groin pain: a prospective clinical cohort study. Brit J Sports Med 42(10), 551–554.
5. Byrd JW (2006) Hip arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg 14, 433–444.
6. Bradshaw CJ, Bundy M, Falvey E (2008) The diagnosis of longstanding groin pain: a prospective clinical cohort study. Brit J Sports Med 42(10), 551–554.
7. Janzen DL, Partridge E, Logan PM, Connell DG, Duncan CP (1996) The snapping hip: clinical and imaging findings in transient subluxation of the iliopsoas tendon. Can Assoc Radiol J 47, 202–208.
8. Bradshaw C, McCrory P, Bell S, Brukner P (1997) Obturator nerve entrapment: a cause of chronic groin pain in athletes. Am J Sports Med 25, 402–408.



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OSTEOPATIA E DOLORE LOMBARE

La lombalgia è una condizione dolorosa dell’area corporea compresa tra le ultime coste e la zona glutea [1]. Nel 15% dei casi la lombalgia ha il proprio esordio in seguito ad un evento traumatico [2]. Nell’85% dei casi, invece, il paziente non riesce a ricondurre l’esordio ad un evento specifico ed indicherà una graduale e subdola comparsa del dolore [3].
Una lombalgia viene definita aspecifica quando la dolorabilità è diffusa e non è possibile individuare una componente anatomica precisa come causa del dolore [4]. Spesso una lombalgia aspecifica si manifesta in caso di gravidanza, raggiungendo il proprio apice nel terzo trimestre [5].
Molte volte il dolore lombare è talmente intenso da determinare limitazione funzionale che influisce sulla capacità di compiere movimenti fino a limitare il paziente nella sua vita quotidiana [6].
Secondo un’analisi statistica, nel solo Regno Unito, nel 1998, sono stati eseguiti 4,38 milioni di trattamenti osteopatici [7] e tra questi il principale motivo di consulto è risultato essere proprio la sintomatologia lombare [8].
La grande diffusione del trattamento osteopatico per questo tipo di condizione potrebbe già essere visto come una testimonianza della sua efficacia. Questi dati non sono però sufficienti da un punto di vista scientifico. Sono stati dunque realizzati numerosi studi a riguardo: la prima revisione sistemica è stata presentata nel 2005 [9] ed attualmente vengono quotidianamente redatti articoli scientifici sull’argomento.
Ovviamente l’osteopatia non si pone come unica via percorribile per la riduzione della sintomatologia lombalgica, ma la sua efficacia è risultata essere tale che in Gran Bretagna il trattamento osteopatico è stato inserito nelle linee guida per la risoluzione di tale condizione dolorosa.
Una meta-analisi datata 2014 [10] ha analizzato svariati studi provenienti da USA, Inghilterra, Germania e Italia per un totale di più di 1500 pazienti trattati osteopaticamente. L’efficacia del trattamento manipolativo osteopatico sembra riconducibile all’assenza di un protocollo di trattamento standard a favore di un approccio che differisce a seconda delle necessità del paziente [10].
In primo luogo il professionista si assicura che il dolore lombare sia trattabile: tramite raccolta anamnestica e vari test esclude eventuali red flags, ovvero segnali che potrebbero essere rivelatori di importanti condizioni cliniche di competenza medico-chirurgica. Se sussistono dubbi è sempre consigliata la consultazione medica per la prescrizione di esami strumentali.
Una volta che il paziente risulta essere trattabile, l’osteopata deve comprendere la causa del dolore e la sua natura, tralasciando eventualmente la zona sintomatica per concentrarsi sul distretto anatomico in disfunzione. La lombalgia potrebbe infatti essere dovuta a una scorretta postura, a problematiche agli arti inferiori o al bacino, ma anche a forti tensioni anteriori come nel caso di gravidanza o di disturbi intestinali.
Gli osteopati useranno un’ampia varietà di tecniche manuali terapeutiche per migliorare la funzione fisiologica e ripristinare la corretta omeostasi alterata o compromessa da eventuali disfunzioni del sistema scheletrico, articolare, miofasciale, vascolare, linfatico e neuroendocrino [11].
Come in qualunque ambito, talvolta un approccio multimodale e interdisciplinare risulta essere più efficace nel limitare il dolore in tempi più brevi. L’importante è rivolgersi a professionisti competenti e preparati. L’efficacia di un trattamento osteopatico, così come accadde per tutte le terapie manuali, è strettamente legato al valore del professionista.
Risulta essere importante non solo la buona manualità dell’osteopata, ma anche la sua capacità nel comprendere la problematica del paziente ed evidenziare eventuali controindicazioni al trattamento.
Bibliografia:
1. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A, Care CBWGoGftMoALBPiP: Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15(Suppl 2):S169–S191.
2. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G: Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006, 15(Suppl 2):S192–S300.
3. Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med 2001, 344:363–370.
4. National Collaborating Centre for Primary Care: Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. NICE Clinical Guideline 88. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2009.
5. Sabino J, Grauer JN: Pregnancy and low back pain. Curr Rev Musculoskelet Med 2008, 1:137–141.
6. Burton AK, Balague F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Muller G, van der Beek AJ: Chapter 2. European guidelines for prevention in low back pain. Eur Spine J 2006, 15(Suppl 2):S136–S168.
7. Maniadakis N, Gray A: The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000, 84:95–103. 23.
8. Fawkes CA, Leach CM, Mathias S, Moore AP: A profile of osteopathic care in private practices in the United Kingdom: a national pilot using standardised data collection. Man Ther. in press.
9. Franke H: Why reservations remain: a critical reflection about the systematic review and meta-analysis “Osteopathic manipulative treatment for low back pain” by Licciardone et al. J Bodyw Mov Ther 2012, 16:411–415.
10. Franke, H., Franke, J. and Fryer, G. (2014). Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders, 15(1).
11. World Health Organization, 2010. Benchmarks for training in traditional/complementary and alternative medicine: benchmarks for training in osteopathy.



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LA CORSA LUNGA CAUSA ARTROSI?

Lo sport fa bene. Lo ripetono i giornali, gli articoli scientifici e anche le signore al supermercato.
L’attività fisica è in grado di ridurre il rischio di svariate patologie, come quelle cardiovascolari [1], il diabete mellito [1] e la depressione [2].
Come in tutte le cose, esiste anche qui il rovescio della medaglia; i movimenti connessi con il gesto atletico e i microtraumi ripetuti nel tempo potrebbero velocizzare il processo di deterioramento articolare che già avviene fisiologicamente con il passare degli anni.
L’osteoartrite, o artrosi, è una condizione degenerativa cronica che interessa la cartilagine articolare. La sua funzione è quella di migliorare lo scorrimento articolare e assorbire i carichi causati dal movimento. Ne consegue che gli sportivi compiono gesti che sovraccaricano questa componente articolare in misura maggiore rispetto a persone sedentarie.
Le grandi menti universitarie si sono applicate per verificare questa tesi: correre a lungo può facilitare lo sviluppo di osteoartrite?
Inizialmente sono state ricercate risposte eseguendo studi su animali. Ne è emerso che se le pecore corrono a lungo su superfici accidentate iniziano a mostrare i primi segni di osteoartrite [3].
Una moderata corsa nei cani riesce invece a migliorare lo stato della componente cartilaginea [4;5]. Se però questa corsa diventa estenuante e protratta nel tempo, allora anche in questo caso si evidenzieranno segni di deterioramento articolare [4;5].
Per avere ulteriori dati ci si è serviti, come da tradizione, anche di topi. I risultati confermano quelli ottenuti dagli studi precedenti, ma è stato anche notato che animali con un peso corporeo maggiore tendevano alla degenerazione articolare in maniera più rapida dei propri simili [6].
Tale relazione è stata individuata anche nell’uomo: persone con un più alto body mass index (relazione tra peso e altezza corporea) mostravano un deterioramento articolare maggiore rispetto agli altri atleti della stessa disciplina [7].
A parte questa evidenza data ormai per certa, gli altri studi non riescono ad accordarsi sull’eventualità che individui normopeso sviluppino precocemente artrosi come conseguenza della corsa lunga.
Non è ancora possibile trarre conclusioni inequivocabili, ma la maggior parte degli studi scientifici concorda sul fatto che moderati livelli di attività fisica non peggiorino o facilitino la degenerazione articolare. Sembra invece che essi possano addirittura avere un effetto protettivo nel preservare la fisiologia articolare.
E’ stato inoltre appurato che la corsa riesce anche a essere utile per controllare il peso, aumentare la densità ossea e ridurre la mortalità [8]. La degenerazione artrosica sembra avere maggiore rilevanza solo in quegli atleti con un più alto peso corporeo che hanno compiuto per anni un’attività fisica estenuante.
Per poter trarre conclusioni inequivocabili sono richiesti ancora una volta un maggior numero di studi clinici. Andrebbero posti sotto indagine soggetti di ambo i sessi di cui si conoscano eventuali infortuni pregressi agli arti inferiori, il peso corporeo, i rischi occupazionali e la possibile presenza di casi di artrosi in ambito familiare.
La speranza è che utilizzando un campione più ampio e vario, unitamente all’adozione di criteri diagnostici comuni, si possa giungere ad una conclusione largamente condivisa: un simile risultato potrebbe risultare importante al fine di stabilire delle strategie preventive in modo da preservare la fisiologia articolare e rallentare l’insorgenza di artrosi.
Bibliografia
1. Powell KE, Paffenbarger RS Jr. Workshop on Epidemiologic and PublicHealth Aspects of Physical Activity and Exercise: a summary. Public Health Rep.1985;100:118–126.
2. Sherwood DE, Selder DJ. Cardiorespiratory health, reaction time and aging. Med Sci Sports. 1979;11:186–189.
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4. Kiviranta I, Tammi M, Jurvelin J, Saamanen AM, Helminen HJ. Moderate running exercise augments glycosaminoglycans and thickness of articular cartilage in the knee joint of young beagle dogs [review]. J Orthop Res.1988;6:188–195.
5. Kiviranta I, Tammi M, Jurvelin J, Arokoski J, Saamanen AM, Helminen HJ. Articular cartilage thickness and glycosaminoglycan distribution in the canine knee joint after strenuous running exercise. Clin Orthop Relat Res. October 1992:302–308.
6. Lapvetelainen T, Hyttinen M, Lindblom J, Langsio TK, Sironen R, Li SW, et al. More knee joint osteoarthritis (OA) in mice after inactivation of one allele of type II procollagen gene but less OA after lifelong voluntary wheel running exercise. Osteoarthritis Cartilage. 2001;9:152–160.
7. Browning KH. Hip and pelvis injuries in runners. Physician Sports Med. January 2001;29:23–34.
8. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Use of medications and dietary supplements in later years among male former top-level athletes. Arch Intern Med. 2003;163:1064–1068.



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PSOAS SYNDROME

Il grande psoas è uno dei muscoli più forti presenti nel corpo umano: esso permette la flessione dell’anca e partecipa al mantenimento della postura agendo direttamente sul rachide lombare. Origina dai corpi, dai processi trasversi e dai dischi delle prime quattro vertebre lombari e dell’ultima dorsale; si porta inferiormente fino ad incontrare il muscolo iliaco, che origina dalla faccia interna dell’ileo, e forma con esso un tendine comune che va a inserirsi sul piccolo trocantere del femore.
Durante il suo decorso incontra diverse strutture anatomiche e questi rapporti determinano un’influenza reciproca nello stato di salute del muscolo e del viscere. Lungo il margine mediale dello psoas, ad esempio, giace l’uretere: quando un calcolo renale si incanala in questo dotto può causare un’irritazione che può influire anche sullo stato tensivo e infiammatorio del muscolo psoas. Talvolta un problema di appendicite può causare infiammazione che coinvolge anche lo psoas in quanto entrambe le strutture sono ricoperte dallo stesso strato tissutale chiamato peritoneo [1].
Esiste inoltre un link anatomico tra l’inserzione rachidea dello psoas e i pilastri diaframmatici. Questo permette un condizionamento reciproco tra i due muscoli in termini di biomeccanica e di stato tensionale.
Nella maggior parte dei casi però le problematiche allo psoas possono sfociare in lombalgia. Il dolore viene avvertito nella zona lombo-sacrale sia in posizione seduta sia in piedi, vi è difficolta nel raggiungere e mantenere una postura eretta e spesso il dolore raggiunge la zona glutea e la coscia controlaterale.
I sintomi potrebbero mimare l’erniazione di un disco intervertebrale [2]. Talvolta problematiche del muscolo ileopsoas possono portare a dolore addominale e inguinale. E’ importante dunque tenere presente questo muscolo in caso di pubalgia o problematiche riferite a livello dell’anca.
L’esordio della sindrome dello psoas può avvenire in modo improvviso o graduale. Nel primo caso avremo dolore che si manifesta nell’immediato, ad esempio dopo un repentino allungamento del muscolo che era rimasto in una posizione di accorciamento per un certo periodo; un esordio graduale può essere invece il risultato di stimoli intensi che si ripetono nel tempo, come accade ad esempio negli atleti velocisti.
I test neurologici risultano essere negativi ma all’esame obiettivo si nota spesso un’aumentata lordosi lombare e talvolta è presente una dismetria d’arto che può essere reale o determinata da uso improprio di ortesi plantare [3]. Il Thomas test risulterà positivo e al movimento potrebbe essere associabileuno snapping a livello della porzione interna dell’anca dovuto allo scorrimento del tendine dello psoas sulla componente ossea del bacino.
Il trattamento in caso di psoas syndrome deve in primis mirare a risolvere le cause dell’irritazione del muscolo, agendo sugli squilibri posturali ed eliminando eventuali correzioni plantari inappropriate. Lo psoas viene solitamente approcciato con un’inibizione manuale diretta e con tecniche di allungamento muscolare. Per ragioni di continuità anatomica, particolare attenzione va posta anche alla componente iliaca del muscolo ileopsoas e verso la cupola diaframmatica.
Fondamentale sarà poi la collaborazione del paziente nell’eseguire quotidianamente esercizi di stretching: più lo stretching del muscolo verrà eseguito con costanza, più brevi risulterano i tempi di recupero.
Bibliografia
1. Chapter 11. Posterior abdominal wall. In: Morton DA, Foreman KB, Albertine KH. The Big Picture: Gross Anatomy. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2011.
2. Kuchera WA, Kuchera ML (1994). Diagnosis and manipulative treatment: thoracic region. Osteopathic Principles in Practice. 2nd ed. Columbus, OH: Greyden Press 480-488.
3. Rancont CM (2007). Chronic psoas syndrome caused by the inappropriate use of a heel lift. J Am Osteopath Assoc. 2007 Sep;107(9):415-8.



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IL TENDINE D’ACHILLE

I disordini del tendine d’Achille affliggono in egual misura gli sportivi e le persone sedentarie [1].
Gli atleti, durante il proprio periodo di attività, sviluppano nel 8,3% dei casi una lesione acuta del tendine achilleo e nel 23,9% una tendinopatia cronica [2].
Il tendine d’Achille è il più voluminoso tendine corporeo e si forma con l’unione del tendine del muscolo gastrocnemio con quello del soleo. La sua porzione terminale si inserisce sulla tuberosità posteriore del calcagno trasmettendovi le forze generate dal tricipite della sura (gastrocnemio e soleo).
Il tendine è circondato da uno strato detto paratenonio che viene vascolarizzato da rami dell’arteria peroneale e dell’arteria tibiale posteriore. Questa porzione contribuisce al nutrimento e alla riparazione tissutale del tendine. A differenza di questo strato superficiale, il corpo del tendine è scarsamente vascolarizzato e questa caratteristica predispone a una aumentata incidenza di infortuni e a una ridotta capacità rigenerativa [3].
Una precoce diagnosi del problema contribuisce a migliorare sensibilmente la prognosi, ma è stato osservato che il 25% delle lesioni achillee non vengono riconosciute durante una prima esaminazione clinica [4]. Quando è presente dolore in questo distretto anatomico bisogna innanzitutto considerare la storia clinica del paziente; i principali fattori di rischio per una lesione o un’infiammazione achillea risultano essere storie pregresse di fascite plantare, metatarsalgia, problematiche muscolari al tricipite della sura ma anche rapidi aumenti di peso corporeo, fumo e uso di antibiotici fluorochinolonici [5;6].
Pazienti con una rottura acuta del tendine riportano di aver percepito un suono schioccante associato alla sensazione di essere stati colpiti a livello achilleo. Ciò viene rapidamente seguito da ridotta flessione plantare del piede, difficoltà nella deambulazione e dolore diffuso nell’area tendinea. Nei casi di problematiche croniche, la rottura può verificarsi anche a distanza di 4-6 settimane dal primo evento lesionale. Il caso clinico è dominato da debolezza nella flessione plantare del piede e da un aumentato atteggiamento in dorsiflessione. In entrambi i casi il test di Thompson risulterà positivo e l’ecografia o la risonanza magnetica saranno utili per confermare la diagnosi [7].
La tendinosi inserzionale achillea è una degenerazione della componente tendinea calcaneare. La flessione plantare del piede non viene persa ma il dolore accompagna i movimenti, specie dopo un periodo di immobilità. Non va confusa con la borsite retrocalcaneare, la cui infiammazione cronica produce dolore ai lati del tendine che aumenta notevolmente con la pressione diretta [7,8].
La paratenonite consiste invece in una degenerazione del letto vascolare contenuto nello strato che circonda il tendine. Il dolore è presente anche a riposo e aumenta con l’attività fisica, in particolare con la flessione plantare resistita [7].
Per le rotture tendinee è spesso consigliato l’intervento chirurgico, specie se il paziente è giovane o uno sportivo di buon livello. La chirurgia risulta essere anche l’ultima opzione per quei pazienti che hanno visto fallire tutti i tipi di trattamento conservativo effettuati nel lasso temporale di almeno sei mesi a partire dal trauma iniziale [7;9].
Uno degli obiettivi del trattamento a breve termine è la riduzione del dolore. Ciò è reso possibile dell’uso di ghiaccio e dall’elevazione dell’arto per ridurre il gonfiore causato dall’edema. Nei casi di lesione è utile immobilizzare il piede a 15-20 gradi di flessione plantare ed evitare di caricarvi il peso corporeo [10;11].
Sotto consiglio medico, la riduzione del dolore è permessa anche dall’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei [8;9;10;11].
In particolare si è visto come bassi dosi di acido acetilsalicilico possano evitare la formazione di trombosi venosa profonda [12].
Le infiltrazioni tendinee di anestetici o altri agenti farmacologici non riescano a fornire risultati convincenti riguardo la propria efficacia. Il mondo scientifico mostra pareri contrastanti a riguardo, ma è concorde nell’affermare che non portano beneficio nel medio-lungo termine sul piano riabilitativo; si è anzi constatato che iniezioni di corticosteroidi facilitano addirittura la rottura tendinea [11;13].
Problematiche achillee rispondo bene a un momentaneo uso di ortesi, la cui tipologia varia a seconda della gravità del problema da una semplice talloniera a un tutore semirigido che limiti la flessione dorsale del piede [14;15].
La terapia manuale ha come scopo la facilitazione dei processi di guarigione. Per questo motivo è importante liberare tutte le articolazioni ipomobili dell’arto inferiore, specie quella tibio-tarsica, sottoatragalica e femoro-tibiale. La riduzione del dolore e dell’edema sono conseguibili anche mediante trattamenti di strain-counterstrain e l’uso di apparecchi elettromedicali. Il percorso riabilitativo inizia quanto prima possibile e si basa sul rinforzo isometrico del tricipite surale seguito da esercizi concentrici [14;16].
Gli esercizi eccentrici sono utili specialmente nelle prime fasi di mobilizzazione in caso di tendinosi e paratenoniti [13;17].
La loro efficacia risiede nel fatto che promuovono la formazione di intrecci nelle fibre di collagene determinando un miglioramento nella velocità di rimodellamento del tendine [17].
Bibliografia.
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2. Suchak, A., Bostick, G., Reid, D., Blitz, S. and Jomha, N. (2005). The Incidence of Achilles Tendon Ruptures in Edmonton, Canada. Foot & Ankle International, 26(11), pp.932-936.
3. Chen, T., Rozen, W., Pan, W., Ashton, M., Richardson, M. and Taylor, G. (2009). The arterial anatomy of the Achilles tendon: Anatomical study and clinical implications. Clinical Anatomy, 22(3), pp.377-385.
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7. Saini SS, Reb CW, Chapter M, Daniel JN. (2015). Achilles Tendon Disorders. J Am Osteopath Assoc. Nov;115(11):670-6.
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13. Magnussen, R., Dunn, W. and Thomson, A. (2009). Nonoperative Treatment of Midportion Achilles Tendinopathy: A Systematic Review. Clinical Journal of Sport Medicine, 19(1), pp.54-64.
14. Weber, M., Niemann, M., Lanz, R. and Müller, T. (2003). Nonoperative Treatment of Acute Rupture of the Achilles Tendon: Results of a New Protocol and Comparison with Operative Treatment. The American Journal of Sports Medicine, 31(5), pp.685-691.
15. Myerson, MS. (1999). Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect. 48:219-30.
16. Costa, M. (2006). Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J of Bone and Joint Surgery-British Vol, 88-B(1), pp.69-77.
17. Longo, U., Ronga, M. and Maffulli, N. (2009). Achilles Tendinopathy. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 17(2), pp.112-126.



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SINDROME DEL MUSCOLO PIRIFORME

Spesso la causa di una lombalgia viene attribuita a una problematica muscolo-scheletrica della regione lombare. La sintomatologia dolorosa può invece essere originata dalla limitrofa regione glutea ed essere scatenata dalla sindrome del muscolo piriforme.
Analizzando i vari studi medici presenti in letteratura, si evince che ciò accade in una percentuale di casi che spazia dal 5% al 36% [1].
Inoltre questa condizione clinica viene spesso confusa con problematiche a carico delle radici nervose lombari o della componente sacrale e iliaca [2].
Diventa una vera e propria sfida per i professionisti indagare e riconoscere i sintomi e i segni tipici di questa problematica e fare una corretta diagnosi. Il piriforme agisce come extra-rotatore e debole abduttore del femore e contribuisce a mantenere la stabilità posturale in statica e dinamica [3].
Esso origina dalla faccia anteriore dell’osso sacro e si inserisce nella porzione supero-mediale del gran trocantere (femore). Il nervo sciatico viene formato dall’unione delle radici lombo-sacrali e decorre verticalmente lungo l’arto inferiore provvedendo a gran parte della sua innervazione motoria e sensitiva.
Durante il suo tragitto pelvico incontra il muscolo piriforme: nella maggior parte dei casi vi passa inferiormente, raramente superiormente e, nel 20% delle persone, una porzione del nervo attraversa direttamente il muscolo [4].
Proprio questo 20% di individui saranno predisposti a un’irritazione sciatica dovuta allo stato tensionale e trofico del muscolo piriforme [5].
Questa condizione insorge prevalentemente tra i quaranta e sessanta anni in soggetti, per lo più donne, dedite a qualunque occupazione e livello di pratica sportiva [6;7].
In meno del 15% dei casi questa sindrome è definita come primaria in quanto dovuta a caratteristiche anatomiche muscoloscheletriche e neurologiche [8].
La sindrome del piriforme secondaria è invece causata da macrotraumi (urti a livello gluteo dovuti ad esempio a cadute) e microtraumi ripetuti che causano infiammazione e ischemia locale con conseguente spasmo muscolare e compressione nervosa [3;8;9].
Il dolore solitamente si presenta o si acuisce rimanendo seduti per un periodo di circa 15-20 minuti e migliora con la camminata. Spesso vi è difficoltà ad alzarsi da una sedia ed eseguire i primi passi.
La zona algica non riguarda solo la regione glutea e lombo-sacrale ma può comprendere anche l’inguine e la parte posteriore della coscia fino al cavo popliteo. Spesso vi è associato dolore addomino-pelvico e può essere presente disestesia nel piede omolaterale [3;8;9].
Dal punto di vista clinico è presente una massa palpabile e dolente a livello del piriforme. Il segno di Lasegue, eseguito anche da decubito laterale, potrebbe essere positivo. Nei casi cronici vi sarà anche dismetria apparente dell’arto coinvolto e atrofia glutea: questo perché l’ipertono del piriforme può andare a irritare anche il nervo gluteo superiore e inferiore [3;8;9].
Il dolore è ricreabile con l’attivazione muscolare del piriforme con paziente supino e in decubito laterale. Testando la mobilità passiva dell’anca si rileverà una rotazione interna limitata. L’osso sacro risulterà atteggiato in torsione anteriore su un asse obliquo controlaterale al muscolo e le ultime vertebre lombari compenseranno con una rotazione opposta.
L’esame elettromiografico, la TC e la risonanza magnetica possono essere esami utili nel differenziare una problematica dovuta ad erniazione discale da una causata da sindrome del piriforme.
Il 79% dei pazienti con questa condizione clinica mostra riduzione dei sintomi con l’uso di FANS, miorilassanti, ghiaccio e riposo dall’attività fisica [10].
E’ consigliabile inoltre eseguire esercizi di stretching e auto-massaggio con l’uso di una pallina da tennis. Il terapista può trattare il muscolo usando fibrolisi o massaggio trasverso profondo, impiegare tecniche a energia muscolare o tecniche di stretch and spray [1;3].
Il trattamento manipolativo osteopatico viene associato a questi accorgimenti e si pone come obiettivo il ripristino del normale range di movimento. Ciò è reso possibile tramite tecniche dirette sulle disfunzioni somatiche e sui tender point [3].
Se il paziente non risponde al trattamento manuale si può ricorrere all’uso di infiltrazioni locali [1] ed eventualmente anche alla chirurgia. L’operazione dovrà essere considerata come ultima opzione possibile e avrà l’obiettivo di diminuire la tensione muscolare e verificare in modo definitivo che non siano presenti incarcerazioni nervose o anomalie del nervo sciatico [1;3;5;9].

BIBLIOGRAFIA.

1. Papadopoulos, E. and Khan, S. (2004). Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthopedic Clinics of North America, 35(1), pp.65-71.
2. Hallin, R. (1983). Sciatic pain and the piriformis muscle. Postgraduate Medicine, 74(2), pp.69-72.
3. TePoorten, BA. (1969). The piriformis muscle. J Am Osteopath Assoc. 69:150-160.
4. Beaton, L. and Anson, B. (1937). The relation of the sciatic nerve and of its subdivisions to the piriformis muscle. The Anatomical Record, 70(1), pp.1-5.
5. Pecina, M. (1979). Contribution to the Etiological Explanation of the Piriformis Syndrome. Acta Anat (Basel), 105(2), pp.181-187.
6. Pace, JB., Nagle D. (1976). Piriformis syndrome. West J Med. 124:435-439.
7. Beatty, R. (1994). The Piriformis Muscle Syndrome. Neurosurgery, 34, pp.512-514.
8. Foster, MR. (2002). Piriformis syndrome. Orthopedics, 25:821-825.
9. Benson, E. and Schutzer, S. (1999). Posttraumatic Piriformis Syndrome. The Journal of Bone & Joint Surgery, 81(7), pp.941-949.
10. Fishman, L., Dombi, G., Michaelsen, C., Ringel, S., Rozbruch, J., Rosner, B. and Weber, C. (2002). Piriformis syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome—a 10-year study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(3), pp.295-301.



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SINDROME DELLA BANDELLETTA ILEOTIBIALE

La bandelletta ileotibiale è situata nella regione laterale della coscia e corrisponde alla porzione aponeurotica del muscolo tensore della fascia lata (TFL).
Origina dall’osso iliaco mediante il TFL e si inserisce sulla tibia a livello del tubercolo del Gerdy. Durante il suo decorso incontra diverse strutture anatomiche e, a livello del ginocchio, entra in rapporto con il condilo laterale del femore.
Quando il ginocchio è in estensione la parte terminale della bandelletta si trova anteriormente al condilo, con trenta gradi di flessione è perfettamente sovrapposta ad esso e con l’ulteriore aumento della flessione si sposta posteriormente al condilo femorale.
Questo spostamento, dettato dal movimento del ginocchio (corsa, bici..), può causare uno sfregamento tra queste due strutture che, se protratto nel tempo, potrebbe causare una tendinite conosciuta comunemente come sindrome della bandelletta ileotibiale.
Proprio a causa di questo frizionamento tra le due componenti muscoloscheletriche, gli sportivi più coinvolti sono quelli che praticano gesti atletici che prevedono la continua fesso-estensione del ginocchio come maratoneti e ciclisti ma anche calciatori e tennisti.
In particolare, in atletica leggera, questa condizione rappresenta il 12% delle cause di interruzione di attività per infortunio [1;2] e si verifica per la maggior parte dei casi nei fondisti.
Inizialmente il dolore può presentarsi dopo alcuni chilometri di corsa, specie se la superficie del terreno è accidentata e non in piano. Con il tempo questo dolore tenderà a manifestarsi sempre più precocemente nell’arco di un allenamento e diventerà debilitante a tal punto da imporre all’atleta di terminare l’allenamento.
Si può immaginare il dramma di un atleta che fino a qualche settimana prima “girava su tempi da personale” e con il sopraggiungere di questa tendinite non riesce a salire e scendere le scale e non è in grado nemmeno di flettere la gamba durante la camminata [3].
Data la negatività di un’eventuale radiografia, la diagnosi di questa condizione viene fatta clinicamente escludendo in primo luogo problematiche legate alla componente meniscale e legamentosa del ginocchio. Si indaga la retrazione della fascia lata mediante Ober test e si prova a ricreare il dolore palpando la zona condilare mentre il ginocchio è flesso di trenta gradi [3].
Per evitare l’aggravarsi e il cronicizzarsi dell’infiammazione si consiglia un periodo di riposo dall’attività sportiva che varia da due a tre settimane. Durante le prime 48 ore è funzionale usare ghiaccio localmente sul punto dolente e secondo alcuni studi sarebbe utile anche l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei nei primi giorni [4].
Anche l’alternanza caldo-freddo e l’uso di idromassaggio porterebbero benefici anche se da soli, questi accorgimenti, non risultano sufficienti [5;6]. Si consiglia dunque l’uso di ultrasuoni, ionoforesi, laser terapia e diatermia. Dal punto di vista manuale si eseguono massaggi trasversi profondi sul TFL seguiti da esercizi di stretching per la fascia lata [3]. E’ consigliabile anche un controllo osteopatico per evidenziare e se possibile correggere alterazioni posturali e di carico podalico. Inoltre tecniche di strain-counterstrain eseguite a distanza di pochi giorni sembrano essere ottime per diminuire notevolmente l’intensità del dolore [7].
Se il dolore rimane persistente si può valutare l’uso di infiltrazioni di corticosteroidi tra la bandelletta e la zona condilare. Come ultima opzione rimane l’intervento chirurgico, al quale seguirà un periodo di ripresa di circa otto settimane [3].
La ripresa dell’attività fisica deve essere graduale. Si consiglia di correre su terreni morbidi, regolari e senza pendenze. E’ da valutare l’acquisto di calzature più protettive o più consone al proprio bisogno podalico. Risulta inoltre importante per coloro che si allenano in pista variare il senso della corsa, magari per il riscaldamento e il defaticamento, così come per chi si allena in strada su percorsi particolarmente curvilinei [3].
Come sempre si può notare che un approccio multimodale risulta essere il più efficacie, specie se associato ad una tempestiva e precoce diagnosi con relativo inizio di trattamento. Molte volte, come nel caso di questa sindrome, ignorare i dolori comparsi durante la corsa contribuisce solo ad avere tempi di recupero più lunghi che possono condizionare anche l’intera stagione agonistica.
BIBLIOGRAFIA.
1. MESSIER, S., EDWARDS, D., MARTIN, D., LOWERY, R., CANNON, D., JAMES, M., CURL, W., READ, H. and HUNTER, D. (1995). Etiology of iliotibial band friction syndrome in distance runners. Medicine & Science in Sports & Exercise, 27(7), pp.951-960.
2. PINSHAW R, ATLAS V, NOAKES TD (1984). The nature and response to therapy of 196 consecutive injuries seen at a runners’ clinic. S Afr Med J, 65:291-298.
3. Jelmoni, G., Monti, G. and Ferrario, A. (2005). Traumatologia dello sport. Milano: Edi-Ermes.
4. Schwellnus MP, Theunissen L, Noakes TD, Reinach SG (1991). Anti-inflammatory and combined anti-inflammatory/analgesic medication in the early management of iliotibial band friction syndrome. A clinical trial. S Afr Med J. 79:602-606.
5. Holmes, J., Pruitt, A. and Whalen, N. (1993). Iliotibial band syndrome in cyclists. The American Journal of Sports Medicine, 21(3), pp.419-424.
6. Noble, C. (1980). Iliotibial band friction syndrome in runners. The American Journal of Sports Medicine, 8(4), pp.232-234.
7. Pedowitz, RN. (2005). Use of osteopathic manipulative treatment for iliotibial band friction syndrome. J Am Osteopath Assoc. 2005 Dec;105(12):563-7.



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PUO L’OSTEOPATIA CONTRIBUIRE A MIGLIORARE PAZIENTI CON LA POLMONITE?

Lo scorso 22 dicembre è stato approvato a larga maggioranza il Ddl Lorenzin che determinerà, tra le altre cose, il riconoscimento dell’osteopatia come professione sanitaria. Nell’attesa che gli organi competenti stabiliscano le linee guida per lo svolgimento della professione, in molti si chiedono in che modo tutto ciò possa integrarsi in un contesto sanitario e se questo possa andare a beneficio anche dei pazienti ricoverati in strutture ospedaliere.
In letteratura esistono vari studi che indagano l’eventuale efficacia del trattamento osteopatico nel contribuire a migliorare le condizioni cliniche in pazienti affetti da diverse patologie. Ovviamente, in questi studi, l’osteopatia non si sostituisce mai alle cure mediche tradizionali, ma lavora in sinergia con esse per cercare di creare un maggiore beneficio terapeutico.
Più di uno studio è stato portato a termine su pazienti affetti da polmonite ai quali, oltre alle cure tradizionali, veniva proposto un ciclo di trattamenti osteopatici. Ne è un esempio la pubblicazione di Noll et al. avvenuta nel 2010 [1]. Questi osteopati statunitensi hanno eseguito lo studio su centinaia di persone in un lasso temporale di tre anni.
Il trattamento osteopatico che somministravano ai pazienti, della durata di quindici minuti, veniva ripetuto due volte al giorno per tutto il periodo di degenza. Le tecniche utilizzate erano indirizzate sulla muscolatura toracolombare, sulle coste, sul diaframma, sul rachide e sulla muscolatura suboccipitale; il tutto per ridurre la tensione muscolare e migliorare la mobilità della gabbia toracica stimolando teoricamente anche i gangli ortosimpatici dorsali. Gli autori consideravano il rilasciamento della muscolatura suboccipitale utile anche al miglioramento dello stato trofico del nervo vago che fornisce innervazione parasimpatica anche alle vie aeree e ai polmoni. In aggiunta a queste tecniche venivano effettuati anche dei pompage linfatici, ovvero specifiche tecniche manuali in grado di aumentare la risposta del sistema immunitario [2,3,4,5].
I pazienti erano divisi in tre gruppi in modo casuale ma senza differenze sostanziali riguardo a fattori socioeconomici, gravità della polmonite ed eventuali comorbità. Tutti i gruppi ricevevano le medesime cure mediche ma solo uno il trattamento osteopatico e, degli altri due, uno riceveva un trattamento fittizio, mentre l’altro veniva considerato come gruppo di controllo e non ricevendo alcuna tecnica. Gli studi scientifici usano spesso questa struttura di divisione del campione in modo da verificare se i risultati ottenuti siano davvero frutto delle tecniche eseguite oppure se il merito debba essere ricondotto all’effetto placebo o ad altre concause. Nello studio in questione è emerso che i tempi di degenza ospedaliera per polmonite, in media di nove giorni, erano scesi a sei se, alle cure tradizionali, veniva associato il trattamento osteopatico. Inoltre, tra i pazienti trattati anche con l’osteopatia, la polmonite tendeva ad aggravarsi meno frequentemente e raramente portava a complicanze. Una possibile spiegazione arriva da alcuni studi [6,7,8] che hanno evidenziato come pazienti immobilizzati a letto avevano una prognosi più severa dovuta alla polmonite.
Il movimento, al contrario, seppur minimo, poteva influire in maniera positiva. Le tecniche osteopatiche potrebbero quindi, tra i vari benefici, riprodurre quel minimo di movimento che i pazienti più deboli non riuscirebbero a fare migliorandone così la prognosi.
E’ da notare inoltre come da questo studio sia emerso che anche una parte dei pazienti trattata con un finto trattamento sia migliorata, anche se in misura minore rispetto al campione sul quale era stato effettuato il trattamento osteopatico. Questo fa riflettere sull’importanza del contatto manuale e umano in un contesto ospedaliero e sulla potenza dell’effetto placebo: il paziente potrebbe mostrare un miglioramento parziale anche solo pensando che qualcuno si stia pendendo cura di lui in misura maggiore.
Purtroppo il numero del campione di questo studio, seppur consistente, è ancora troppo esiguo per portare a conclusioni inattaccabili. Le informazioni che ne sono emerse vanno dunque prese come un buon incentivo per continuare a fare indagini scientifiche a riguardo. Con il riconoscimento sanitario forse sarà più facile in Italia eseguire questi studi nelle strutture ospedaliere e ciò potrebbe portare alla nascita di nuove e più valide pubblicazioni in grado di confutare o avvalorare l’efficacia dell’osteopatia in relazione alle varie condizioni cliniche.

BIBLIOGRAFIA.

1. Noll et al.: Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopathic Medicine and Primary Care 2010 4:2.
2. Hodge, L., King, H., Williams, A., Reder, S., Belavadi, T., Simecka, J., Stoll, S. and Downey, H. (2007). Abdominal Lymphatic Pump Treatment Increases Leukocyte Count and Flux in Thoracic Duct Lymph. Lymphatic Research and Biology, 5(2), pp.127-134.
3. Measel JW Jr: The effect of the lymphatic pump on the immune response: I. preliminary studies on the antibody response topneumococcal polysaccharide assayed by bacterial agglutination and passive hemagglutination. J Am Osteopath Assoc 1982, 82:28-31.
4. Breithaupt T, Harris K, Ellis J, Purcell E, Weir J, Clothier M, Boesler D: Thoracic lymphatic pumping and the efficacy of influenza vaccination in healthy young and elderly populations. J Am Osteopath Assoc 2001, 101:21-25.
5. Noll DR, Degenhardt BF, Stuart MK, Werden S, McGovern RJ, Johnson JC: The effect of osteopathic manipulative treatment on immune response to the influenza vaccine in nursing homes residents: a pilot study. Altern Ther Health Med 2004, 10:74-76.
6. Kirschenbaum L, Azzi E, Sfeir T, Tietjen P, Astiz M: Effect of continuous lateral rotational therapy on the prevalence of ventilator-associated pneumonia in patients requiring long-term ventilatory care. Crit Care Med 2002, 30:1983-1986.
7. Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC: Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2003, 124:883-889.
8. Wawruch M, Krcmery S, Bozekova L, Wsolova L, Lassan S, Slobodova Z, Kriska M: Factors influencing prognosis of pneumonia in elderly patients. Aging Clin Exp Res 2004, 16:467-471.



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LA FASCITE PLANTARE

La fascia plantare è costituita da tre strati di tessuto connettivale denso che origina dal tubercolo mediale del calcagno e si inserisce alla base di ogni falange prossimale del piede [1].
La sua funzione è quella di elevare e rinforzare l’arco longitudinale mediale per contribuire allo sviluppo della spinta in avanti del piede in appoggio al suolo [2].
La fascite plantare è una condizione cronica degenerativa di aponeurosi causata da ripetute sollecitazioni che possono indurre la formazione di microlesioni e conseguenti risposte infiammatorie [3].
Il dolore è presente nella parte mediale della pianta del piede, specialmente a livello della sua origine calcaneare, e aumenta con la palpazione della zona e con la dorsiflessione passiva del piede e l’estensione delle dita. Muovere i primi passi della giornata risulta essere maggiormente doloroso, così come stare prolungatamente in piedi [4]. La diagnosi, di tipo clinico, basata sulla valutazione della zona e sulla raccolta anamnestica, permette di eseguire una corretta diagnosi differenziale con altre condizioni cliniche come fratture calcaneari da stress, problematiche neurogeniche e borsiti retrocalcaneari. Nei casi più complicati e duraturi si ricorre alla risonanza magnetica per valutare l’eventuale presenza di altre concause [4].
Nei soli USA si registrano in un anno più di un milione di diagnosi mediche di fascite plantare [5].
Questa condizione clinica è largamente diffusa negli ambienti sportivi ma anche nelle persone di età compresa tra i 45 e i 64 anni, specie di sesso femminile. La presenza di un piede piatto o cavo può essere considerato, unitamente al tipo di disciplina praticato, come un fattore di rischio. Gli atleti più soggetti sono i mezzofondisti e, in più di un terzo dei casi, la fascite coinvolge entrambi gli arti [6].
Il trattamento è per il 90% delle volte non-chirurgico. In una fase iniziale si può decidere, a seconda dei casi, di interrompere o meno l’attività fisica e valutare se migliorare la componente dolorosa con l’uso di farmaci antinfiammatori non-steroidei [7].
Le iniezioni di corticosteroidi vengono utilizzate per migliorare la fase acuta ma non sono in grado di produrre risultati rilevanti nel lungo termine [8];
inoltre tali iniezioni possono aumentare il rischio di infezioni e atrofia del cuscinetto adiposo plantare e determinano nel 10% dei casi la rottura della fascia plantare [9].
Per gestire il dolore e l’infiammazione, specie in fase acuta, è anche utile usare a fine giornata una bottiglietta di acqua ghiacciata e farla passare avanti e indietro sotto al piede per due minuti [10].
Lo stretching della catena muscolare posteriore, in particolare del polpaccio e della fascia plantare, sembra essere in grado di dare i migliori risultati a breve e lungo termine, specie se eseguito ripetutamente e con costanza [7,11].
A tale proposito è stato notato nella pratica clinica quotidiana come una dorsiflessione passiva del piede, mantenuta durante il sonno notturno, possa dare ottimi risultati e migliorare notevolmente i tempi di recupero. Questo probabilmente perché, mantenendo il piede in quella posizione, con l’aiuto delle coperte, si ricrea una situazione di stretching di fascia e polpaccio che dura diverse ore. L’uso di ortesi plantari per questo tipo di problema è molto dibattuto e i risultati, seppure incerti, tendono a individuare l’uso dei plantari come non determinante nel risolvere il problema [12]
o comunque non significativamente migliore di altre terapie [13].
La terapia con gli ultrasuoni è stata recentemente investigata; sebbene non ci siano sufficienti evidenze a supporto della sua efficacia, è stata quantomeno considerata come sicura e non dannosa [14].
Dal punto di vista osteopatico si possono eseguire delle tecniche di strain-counterstrain locali per ridurre il dolore in fase acuta [15]
e lavorare sulla postura del paziente per eliminare eventuali cause di carico podalico alterato e differenze nella biomeccanica di corsa. Nei casi i cui non si registrino miglioramenti nonostante vari tentativi di portare avanti trattamenti conservativi, si ricorre alla chirurgia. Con l’operazione il dolore sparisce o si riduce nel 75% dei pazienti che si sottopongono a release chirurgico della fascia [16].
Alla luce di quanto esposto emerge che un approccio multimodale per la fascite plantare risulta essere la via migliore. Dopo una corretta diagnosi medica, con l’unione di osteopatia e fisioterapia, insieme allo stretching e all’eventuale uso di ortesi, si dovrebbe arrivare alla risoluzione del problema. La chirurgia sarebbe da considerare soltanto nei casi in cui tutti gli altri metodi terapeutici risultassero fallimentari. Bibliografia

1. Gill, L. (1997). Plantar Fasciitis: Diagnosis and Conservative Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 5(2), pp.109-117.
2. Flanigan, R., Nawoczenski, D., Chen, L., Wu, H. and DiGiovanni, B. (2007). The Influence of Foot Position on Stretching of the Plantar Fascia. Foot & Ankle International, 28(7), pp.815-822.
3. Schepsis, A., Leach, R. and Gouyca, J. (1991). Plantar Fasciitis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1991;266:185-196.
4. Neufeld, S. and Cerrato, R. (2008). Plantar Fasciitis: Evaluation and Treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 16(6), pp.338-346.
5. Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int. 2004;25(5):303-310
6. Owens, B., Wolf, J., Seelig, A., Jacobson, I., et Al. (2013). Risk Factors for Lower Extremity Tendinopathies in Military Personnel. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 1(1), p.232596711349270.
7. Wolgin, M., Cook, C., Graham, C. and Mauldin, D. (1994). Conservative Treatment of Plantar Heel Pain: Long-Term Follow-Up. Foot & Ankle International, 15(3), pp.97-102.
8. Kalaci, A., Çakici, H., Hapa, O., Yanat, A., Dogramaci, Y. and Sevinç, T. (2009). Treatment of Plantar Fasciitis Using Four Different Local Injection Modalities. Journal of the American Podiatric Medical Association, 99(2), pp.108-113.
9. Acevedo, J. and Beskin, J. (1998). Complications of Plantar Fascia Rupture Associated with Corticosteroid Injection. Foot & Ankle International, 19(2), pp.91-97.
10. Thompson, J., Saini, S., Reb, C. (2014). Diagnosis and Management of Plantar Fasciitis. The Journal of the American Osteopathic Association, p.900.
11. Gill, L. and Kiebzak, G. (1996). Outcome of Nonsurgical Treatment for Plantar Fasciitis. Foot & Ankle International, 17(9), pp.527-532..
12. Hawke, F., Burns, J., Radford, J. and du Toit, V. (2008). Custom foot orthoses for the treatment of foot pain: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research, 1(Suppl 1), p.O46.
13. Landorf, K., Keenan, A. and Herbert, R. (2006). Effectiveness of Foot Orthoses to Treat Plantar Fasciitis. Archives of Internal Medicine, 166(12), p.1305.
14. Crawford, F. and Snaith, M. (1996). How effective is therapeutic ultrasound in the treatment of heel pain?. Annals of the Rheumatic Diseases, 55(4), pp.265-267.
15. Wynne M, Burns JM, Eland DC, Conatser RR, Howell JN. Effect of counterstrain on stretch reflexes, Hoffmann reflexes, and clinical outcomes in subjects with plantar fasciitis. J Am Osteopath Assoc. 2006;106(9):547-556. http://www.jaoa.org/content/106/9/547.long. Accessed September 30, 2014.
16. Davies MS, Weiss GA, Saxby TS. Plantar fasciitis: how successful is surgical intervention? Foot Ankle Int. 1999;20(12):803-807.



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VIVE PIU’ A LUNGO UN VELOCISTA O UN MARATONETA?

Cos’è l’amore?
Siamo soli nell’universo?
Dio esiste?
Ma soprattutto… vive più a lungo un velocista o un maratoneta?
Le più grandi menti del passato hanno tentato di dare una ragionevole risposta alle prime tre domande.
I fratelli Lee-Heidenreich e Jonathan Myers hanno trovato la tanto attesa risposta alla quarta [1].
Questi tre annoiati ricercatori americani hanno deciso di indagare a fondo sull’argomento analizzando la longevità degli atleti che hanno preso parte alle olimpiadi nel lasso di tempo compreso tra il 1928 e il 1948.
Nello specifico, hanno scelto due specialità con partecipanti mediamente ectomorfi (saltatori in alto e maratoneti) e due con partecipanti mesomorfi (sprinter e discoboli).
Escludendo i soggetti che hanno avuto morti traumatiche, hanno identificato 336 persone (229 uomini e 107 donne), calcolato il loro body mass index (BMI), l’indice di massa corporea, basandosi sulle misurazioni dell’epoca e hanno comparato le differenti età in cui questi ci hanno lasciato.
Il BMI è un parametro largamente utilizzato per ottenere una valutazione generale del proprio peso corporeo. Si ottiene tramite una formula matematica che divide il proprio peso per il quadrato dell’altezza. Più un soggetto ha una corporatura massiccia, tanto più il valore di BMI sarà elevato.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità consiglia di mantenere il proprio BMI in un range di valori compreso tra 18 e 25 Kg/m2; al di sopra di questi aumenta l’incidenza di malattie cardiovascolari e l’insorgenza di patologie come il diabete mellito, fino ad arrivare ad una aumentata incidenza di mortalità [2].
Il BMI è alla base anche della spiegazione razionale riguardo alle differenti aspettative di vita tra i vari atleti: più il suo valore è nei limiti consigliati e più l’aspettativa sarà favorevole. Alla luce di ciò, risulta ovvio che la vincita o meno di medaglie olimpiche non influisce sulla aspettativa di vita.
Confrontando queste considerazioni con i dati raccolti sugli atleti olimpionici, emerge che saltatori, velocisti e maratoneti vivono più a lungo della corrispondente media nazionale.
In particolare i fondisti e i saltatori vivono sensibilmente più a lungo degli sprinter. I discoboli sono quelli che hanno un’aspettativa di vita peggiore tra questi atleti e, in alcuni casi, anche della loro media nazionale.
Ovviamente, questo studio ha dei limiti potenziali. Il contesto socioeconomico dei vari atleti non viene preso in considerazione, così come non è dato sapere se le loro morti siano state naturali o dovute a complicanze cliniche di varia natura quali cancro o patologie cardiovascolari.
Non viene presa in considerazione la mole di allenamenti a cui i vari atleti si sono sottoposti e non è possibile sapere se è stato fatto uso di sostanze dopanti ed eventualmente di quale tipo.
I risultati vanno dunque “presi con le pinze” ma lo studio potrebbe essere interpretato come un incentivo a praticare sport per migliorare il proprio stato di salute fisico ma anche psicologico.
L’attività fisica è in grado di ridurre l’incidenza di svariate patologie e, stando a quanto affermato dallo studio preso in esame, comporta anche una migliore aspettativa di vita.
Continuiamo quindi a praticare la nostra disciplina in modo sereno e incentiviamo chi non fa sport a prendere la buona abitudine di ricavarsi uno spazio tra gli impegni quotidiani, sollevarsi dal divano e praticare della buona e sana attività fisica!
Referenze
1. Lee-Heidenreich, J., Lee-Heidenreich, D. and Myers, J. (2017). Differences in life expectancy between olympic high jumpers, discus throwers, marathon and 100 meter runners. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation, 9(1).
2. World Health Organization. Obesity – preventing and managing the global epidemic. Geneva; 2000.


(si ringrazia per le immagini Wikipedia)



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Come osteopata aiuto le persone nella prevenzione e nel trattamento di alcune condizioni cliniche.
Il mio lavoro si basa sul contatto manuale per la valutazione e il trattamento con il fine di migliorare la funzionalità corporea.
La parte clinica è costantemente alternata dalla attività accademica presso l'Istituto Superiore di Osteopatia e dalle frequentazioni di corsi di aggiornamento.
La mia passata e presente attività agonistica atletica mi permette di gestire al meglio dal punto di vista psicofisico anche gli sportivi.
A differenza di molti altri professionisti che lavorano con pazienti, ho provato i vari tipi di infortuni sulla mia pelle.
Questi eventi negativi collezionati in venti anni di atletica si sono poi rivelati una fortuna perché mi hanno concesso di comprendere al meglio le varie sfaccettature di una problematica, anche quelle non riportate dai libri.
Ho deciso dunque di mettere a disposizione queste mie esperienze e queste conoscenze integrandole con quanto riportato dalla letteratura medica.



OSTEOPATIA E SPORT
ovvero
che cosa fare per limitare le probabilità di un infortunio


Secondo recenti statistiche, in Italia l’attività sportiva viene praticata dal 25% della popolazione, percentuale che include anche i 5 milioni di persone che fanno sport a livello agonistico. La continua crescita di questo settore comporta non solo un aumento dei benefici legati allo sport ma anche ad un collaterale aumento del numero di infortuni.
Ogni anno, infatti, centinaia di migliaia di persone sono costrette a interrompere, momentaneamente o definitivamente, il proprio percorso sportivo.
Come fare per evitare tutto questo?
Al giorno d’oggi la visita medica agonistica, obbligatoria per legge, è in grado di identificare problematiche cliniche di un certo rilievo e di dirottare le persone verso il personale medico di competenza.
Gli sportivi che ricevono l’idoneità dovrebbero essere considerati in grado di praticare attività agonistica senza incorrere in grossi rischi. Sebbene questo possa aiutare a escludere problematiche anche gravi, non risulta però sufficiente ad evitare l’insorgenza dei più comuni infortuni di natura muscoloscheletrica.
Chi pratica sport ad un certo livello ha vissuto sulla propria pelle almeno un infortunio. E molte volte questo implica il termine di una stagione agonistica o la mancata partecipazione alla gara più importante dell’anno.
In quei momenti si ripensa agli allenamenti massacranti sotto pioggia, neve e grandine, alla rinuncia a serate con amici o a week-end fuori porta. Sono stati tutti sacrifici inutili. L’opportunità di raccogliere quanto seminato durante le lunghe sedute di allenamento è andata perduta e l’unico pensiero che rimane è la speranza di una repentina guarigione. Per evitare questi noiosi inconvenienti la maggior parte degli sportivi beneficia dell’aiuto dei fisioterapisti, dei loro consigli e anche dei loro massaggi di scarico. Il loro lavoro gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione così come in una eventuale riabilitazione.
Esistono però moltissime situazioni in cui una problematica si ripresenta a periodi alterni, dolori mai del tutto risolti, tendenza a infortunarsi sempre nello stesso arto o difficoltà nel percorso di guarigione. Molte volte la causa del problema può non coincidere con la zona sintomatica.
L’origine può essere in una regione del corpo più distante. Posture errate, problematiche correlate al periodo evolutivo e traumi ripetuti e trascurati, specie a livello articolatorio e rachideo. E’ in questo campo d’azione che si inserisce l’osteopatia, disciplina olistica datata 1874 riconosciuta e descritta dall’Organizzazione Mondale della Sanità e che prevede l’uso di un’ampia varietà di tecniche manuali volte a migliorare la fisiologia e ripristinare l’omeostasi che erano state alterate da disfunzioni del sistema scheletrico, articolare, miofasciale, vascolare, linfatico e neuroendocrino (World Health Organization, 2010).
In realtà l’osteopata non fornisce solamente un indispensabile supporto preventivo durante i cicli di allenamento ma collabora con le figure sanitarie per assistere e agevolare il recupero da un infortunio. Prendiamo l’esempio di un atleta velocista che dopo un infortunio assuma uno stile di corsa diverso da quello usuale per cercare di mitigare la presenza del dolore. Questa modificazione biomeccanica potrebbe creare uno schema disfunzionale e rimanere presente anche dopo la risoluzione dell’infortunio. Un buon osteopatla saprà identificare la reale zona problematica e trattarla per consentire al fisico di riprendere il proprio corretto schema di funzionamento.
Proprio per questo motivo le squadre di alto livello includono la figura dell’osteopata nel proprio staff, per prevenire un infortunio e velocizzare i tempi di recupero. La grande diffusione osteopatica nel mondo sportivo ha fatto emergere anche altri aspetti positivi legati al mantenimento di una costante efficienza dell’apparato muscoloscheletrico. Agire in prevenzione consente una maggiore continuità negli allenamenti e una maggiore possibilità di superamento dei propri limiti. Mantenere la corretta fisiologia articolare dell’arto inferiore può consentire a un velocista di reclutare una maggiore spinta e tradurla in una falcata più ampia ed efficace. Molte tecniche riescono a indurre un rilassamento generale e possono essere utili per diminuire i livelli d’ansia che precedono un’importante competizione e permettere quindi all’atleta di gestire meglio la gara aumentando le probabilità di successo cronometrico. Il trattamento osteopatico trova un buon riscontro anche nella gestione della dismenorrea e può tornare utile alle atlete che frequentemente vengono debilitate, in gara e in allenamento, dai dolori legati al ciclo mestruale. Con tecniche manipolatorie e articolatorie si può inoltre migliorare la mobilità toracica permettendo una migliore biomeccanica respiratoria. Ciò si traduce direttamente in un miglioramento del metabolismo energetico aerobico ritardando la produzione di acido lattico e migliorando la performance muscolare.
Ma questi sono solamente alcuni tra gli innumerevoli esempi che si potrebbero portare di come l’osteopatia possa agire e portare beneficio anche nel mondo dello sport. Secondo un recente sondaggio, l’80% dei pazienti risulta soddisfatto dall’avere provato un trattamento osteopatico e questo è uno dei principali motivi della esponenziale diffusione e successo che la disciplina sta riscuotendo nel mondo.
Non resta che fermarsi e riflettere: voglio ridurre le probabilità di un infortunio? Voglio velocizzare i tempi di recupero? Voglio tentare di migliorare le mie prestazioni? Nel caso la risposta sia affermativa, continua pure a curarti come stai facendo ma soprattutto… rivolgiti anche ad un osteopata!

Mattia Cella, D.O. B.Sc. (Hons) Ost., M.ROI









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